海南保險業發布2022年理賠典型案例

海財經·證券導報記者 楊蝶 通訊員 勞敏

2023年3月15日，海南省保險行業協會發布2022年海南保險業理賠典型案例，其中分為創新服務篇、民生保障篇、農業險篇、責任保險篇等7部分共27個案例，涵蓋農業保險、責任保險、健康保險、意外保險等不同險種。

典型案例充分體現了海南保險業在服務民生、支持實體經濟、防災減災、助力經濟社會發展等方面發揮積極作用；海南保險業踐行“守信用、擔風險、重服務、合規范”的核心價值理念。

據悉，2022年，海南保險業原保險保費收入200.90億元，較2021年末增長1.31%；提供風險保障65.77萬億元，較2021年末增長112.32%。原保險賠付支出81.92億元，較2021年末增長9.8%，其中財產保險賠付支付50.84億元，較2021年末增長8.54%；人身保險賠付支付31.08億元，較2021年末增長11.96%。

創新服務篇

案例一

“海南省高層次人才商業健康團體保險”滿足高層次人才醫療保障需求

孫某是海南省引進人才，2022年8月15日，因“無明顯誘因出現頸塊、涕血”到醫院就診，經檢查確診為“鼻咽頂后壁未分化型非角化癌”。保險公司快速理賠，僅用4天時間向孫某支付25萬元重疾保險金。

案例解讀：根據海南省《百萬人才進海南行動計劃(2018-2025年)》文件要求，2020年保險公司推出“海南省高層次人才商業健康團體保險”，由海南省醫療保障局投保，為海南自貿港高層次人才提供門診、住院、意外傷殘、疾病身故、重大疾病等多項保險責任，滿足高層次人才多元化醫療保障需求。截止2022年底，該保險已為11879人次提供保障，理賠人次3257人。

案例二

運動“漲保額”可前預防后補償

2022年1月，肖某因聽力持續下降問題就診，確診為雙耳聽力永久不可逆喪失且平均聽閾大于90分貝。經審核符合重大疾病之雙耳失聰責任，根據保險公司運動健康管理機制，肖某獲得10%的提升保額1.2萬元，保險公司賠付13.2萬元。

案例解讀：保險公司推出“保險+健康管理”的產品服務模式，通過運動“漲保額”的激勵方式，激勵客戶堅持運動的健康生活習慣，充分發揮保險保障作用，滿足客戶健康管理需求。

民生保障篇

案例三

“平價蔬菜零售價格保險”保障群眾“菜籃子”供應

2022年3月，海南138戶零售商投保了平價蔬菜零售價格保險，由于菜價波動導致價格損失而觸發保險責任，保險公司按照保險合同約定向零售商賠償144.19萬元。

案例解讀：為了平抑菜價、穩定市場，保險公司通過平價蔬菜零售價格保險加大銷售末端價格管控，鼓勵零售商加入政府平價菜網點經營范圍，降低終端零售價，最終達成穩價惠民、產供銷多贏的局面。

案例四

“惠瓊?！睖p輕老百姓罹患大病醫療費用壓力

2021年12月29日，王某為其父親購買2022版“惠瓊?！盉款。2022年1月29日至2022年09月28日期間，被保險人因罹患“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”多次入住本地醫院治療，累計醫療費用支出156.29萬元，社保及大病醫療保險予以報銷45萬元（已達當年度基本醫保及大病醫療報銷限額），剩余的醫療費用由保險公司根據合同報銷87.66萬元，個人支付23.63萬元。

案例解讀：為減輕海南省居民醫療費用負擔，滿足群眾多元化、多層次健康保障需求，2020年10月海南省普惠型補充醫療保險“惠瓊?！闭酵瞥?，截至2023年2月19日，累計參保超過267萬人次，累計賠付金款6669.49萬元。該保險由政府指導，商業保險公司承保，具有低保費、高保障、不限年齡、不限職業、不限病史的特點，是在基本醫療保障的基礎上，對個人發生的高額醫療費用給予進一步保障的普惠型醫療保險。

案例五

“樂城特藥險”為特殊疾病提供特殊用藥保險保障

2022年1月，馮某不幸罹患肺腺癌，經基因檢測報告顯示EGFR和ALK陰性，3月，馮某入院使用樂城特許進口藥帕博利珠單抗進行治療。經審核，馮某病情診斷及治療方案均符合保險合同中帕博利珠單抗的適應疾病和適應癥，通過兩次藥店直賠和五次事后報銷累計獲賠25.08萬元。

案例解讀：近年來，惡性腫瘤發病率在全球范圍內總體呈增長趨勢，很多家庭因癌致貧而陷入困境。樂城特藥險是與基本醫保、大病保險、醫療救助等制度緊密銜接，不限年齡，不限職業，可帶病投保的惠民保險，具有保費低、保障高的特點，是用于賠付治療特殊疾病所需特定用藥的保險。

案例六

殘聯出資為弱勢群體提供風險保障

2022年3月，某殘疾人聯合會為其轄區內的一、二級重度殘疾人統一購買保險。5月11日陳某不慎發生意外氣管內異物導致窒息身故。經核實，保險公司支付意外身故保險金8萬元。

案例解讀：由政府出資統一為殘疾人投保意外住院、疾病住院和意外傷害保險，目的是防止重度殘疾人因意外、疾病風險陷入困境，為弱勢群體提供風險保障。

農業險篇

案例七

“保險+期貨”提升養殖企業防范生產經營風險的能力

2022年6月21日，海南省首單雞蛋“保險+期貨”試點項目正式落地白沙縣，為保險期內390噸雞蛋提供超354萬元的價格風險保障。7月28日因雞蛋結算價格低于目標價格觸發保險責任，經核實，保險公司向養殖企業支付賠款24.63萬元。

案例解讀：2022年，雞蛋“保險+期貨”保險為養殖企業727噸雞蛋提供648.22萬元的價格風險保障，累計賠付36.46萬元，有效提升蛋雞養殖企業防范生產經營風險的能力，該試點項目填補了海南省雞蛋生產行業價格保險的空白。

案例八

“水產品育種保險”助力海洋經濟轉型升級

2022年7月28日、8月28日，曾某在文昌養殖的“老鼠石斑魚”和“珍珠石斑魚”種苗在孵化期內完全無法孵化遭受損失。經核實，兩次事故合計賠付29.16萬元。

案例解讀：海南省委省政府高度重視海洋經濟，高質量發展海洋經濟，構建具有核心競爭力的現代海洋產業體系，服務海洋強省戰略實施。海南省地方政府專門針對水產品育種保險提供財政補貼，目的是扶持水產品育種產業發展，培育壯大海洋經濟，推動海南漁業向“往岸上走、往深海走”轉型升級。

案例九

“政策性農業保險”助推海南三農經濟發展

2022年4月，鄭某為其種植89畝的芒果樹投保了芒果產量保險，保費8.45萬元，其中政府補貼5.07萬元，個人承擔3.38萬元。9月28日，因受“奧鹿”臺風影響，芒果產量受損，經核實，保險公司向鄭某賠付18.05萬元。

案例解讀：芒果產量保險是針對芒果產量損失進行補償的海南特色險種，補償農戶因為產量和果品下降受到的損失，提振農戶災后再生產的意愿，體現政策性農業保險對于三農經濟的政策扶持力度。

案例十

“天然橡膠價格（收入）保險”為膠農構筑產業風險防范屏障

2022年5月，瓊海市黃某等257戶膠農投保天然橡膠價格保險，在保險期間因膠價跌落造成損失，經核實，保險公司向膠農賠付115萬元。

案例解讀：海南省政府在全省范圍內推開了天然橡膠價格（收入）保險，利用金融手段支持海南天然橡膠產業的發展。2020年至2022年，天然橡膠價格（收入）保險全省承保覆蓋率從38%增長至70%。

責任保險篇

案例十一

“建筑工程一切險”為建筑工程提供全面的風險保障

2021年7月，因受暴雨影響，文昌國際航天城某建筑工程多條道路路基、邊坡被沖刷、管道堵塞，損失嚴重。保險公司經查勘定損，向某建設集團賠付90萬元。

案例解讀：“建筑工程一切險”是以建筑工程中的材料、裝飾物料、設備等為保險標的的保險，適用于所有房屋工程和公共工程，尤其是：住宅、商業用房、醫院、學校、劇院；工業廠房、電站；公路、鐵路、飛機場；橋梁、船閘、大壩、隧道、排灌工程、水渠及港埠等。建筑工程一切險承保的危險與損害涉及面很廣，即保險單中列舉的除外情況之外的一切事故損失全在保險范圍內。海南保險業勇于擔當，災前為客戶提供防災防損指導，提高風險防御能力，災后積極查勘定損及時履行賠償責任，為海南自貿港建設提供支持和保障。

案例十二

“海南建施安責險”為建筑工人現場作業保駕護航

2022年6月28日，某建筑工人在施工現場作業時，不慎被重墻板砸到左腳，造成左腳趾離斷缺失。保險公司按照合同約定，根據傷情快速理賠支付賠款9.77萬元。

案例解讀：疫情管控期間，醫院不允許外人隨意入院探望傷者，保險公司靈活運用線上化服務手段，根據傷情免于鑒定，快速理賠支付賠款。2022年海南建施安責險賠付金額5424.4萬元。自2019年海南建施安責險推出以來，累計投保項目6988個，2022年投保率為60.38%，累計提供風險保額1603.38億元，累計賠付金額1.25億元。

案例十三

“電動自行車第三者責任險”為市民出行提供保險保障

2022年7月，外賣員張某投保了電動自行車第三者責任保險。9月13日，張某駕駛電動自行車與行人劉某發生碰撞，導致劉某全身多處外傷。11月8日，經審核，保險公司向傷者支付醫療費用3000元。

案例解讀：電動自行車是目前海南廣大市民的主要交通工具，截至2022年12月底全省已經上牌239萬輛。2021年海南省出臺《電動自行車管理條例》，鼓勵電動自行車所有人、駕駛人購買第三者責任險、駕駛人員人身意外傷害險等保險產品。

案例十四

“醫療責任保險”保障醫患雙方合法權益

2021年7月，某4歲患兒因發熱伴有抽搐、嘔吐癥狀送至海南省某醫院急診救治，隔天經搶救無效死亡引發糾紛。經海南省醫調委多次溝通調解，醫患雙方成功簽署了調解協議書，保險公司賠付24.16萬元。

案例解讀：醫療責任保險是投保醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任，該保險在醫療糾紛的防范與化解、保障醫患雙方合法權益等方面發揮了重要作用。2022年，海南省醫療機構醫療責任保險承保公司累計受理醫責險理賠案件531件，累計賠付5162萬元保險金。

意外保險篇

案例十五

“學生幼兒意外傷害保險”為孩子構筑風險保障屏障

2021年12月25日，學生張某在騎自行車時不慎摔倒，造成中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，醫院診斷為頸部脊髓損傷。經核實，保險公司于2022年6月賠付8萬元。

案例解讀：風險與意外無處不在，提前為孩子構筑風險保障屏障，降低損失，提高自身抵御風險的能力。學生幼兒意外傷害保險具有保費低、保障高的特點，學生幼兒在發生意外事故后得到更充足、更全面的賠償，緩解和消除因意外傷害給家庭和校方帶來的不良影響。

案例十六

“手術意外傷害險”可填補普通意外險產品的保障空白

2022年9月8日，林某因反復出現胸痛住院醫治并進行手術治療，10月11日出院后身故。經核實，保險公司賠付10萬元。

案例解讀：手術意外險是指患者在接受手術診療過程中，因發生醫療意外(如手術意外、麻醉意外)導致的死亡、殘疾和并發癥等不良后果，由保險公司給付保險金。手術意外險可以填補普通意外險產品的保障空白，因為意外險產品一般都將醫療意外事件作為除外責任，手術意外險則可保障因醫療意外導致的身故、殘疾及手術并發癥等，在一定程度上緩解醫患糾紛，補償患者因手術意外事故造成的傷害。

案例十七

“團體意外傷害保險”由企業買單、保險托底

2021年8月，某建設公司為員工投保團體意外傷害保險。12月29日，員工陳某在馬路邊作業時被小轎車碰撞當場身亡。經核實，保險公司賠付50萬元。

案例解讀：團體保險具有保險計劃靈活、保費低、服務管理專業等特點，企業為員工購買商業保險不僅可以提高員工的安全保障，還能合理轉嫁企業經營風險。

案例十八

“學生平安險”由政企聯合擔風險護佑孩子的健康與安全

2021年9月，某教育部門為?？诠⒅行W31萬名學生統一投?！皩W生平安險”，保障總額2015億元。2022年7月，?？谑心吵踔猩惸撑c伙伴們相約去江邊游泳，不慎溺水身故。經核實，保險公司賠付10萬元。

案例解讀：教育部門統一為?？诠⒅行W投保學生平安險，目的是加強學校風險管理，提高學生安全保障，降低學校安全責任風險，化解家校雙方因事故引發的矛盾與糾紛。

案例十九

“建筑工程團體意外傷害保險”為工匠“遮風避雨”

2021年8月，某建筑公司為工人投保建筑工程團體意外傷害保險。2022年3月22日，工人林某在高空作業時不慎墜落身亡。經核實，保險公司賠付80萬元。

案例解讀：建筑工程團體意外傷害保險是建筑單位自愿購買的意外傷害保險，保險有效期為整個工程建設周期，具有保費低，保障高的特點。建筑企業既可為工人提供高額意外傷害保險保障，且可合理轉移企業經營風險。

健康保險篇

案例二十

保費低、保障高的“住院定額給付津貼團體醫療保險”能有效緩解政府及企業的醫療負擔

2021年1月，某公司為員工投保住院定額給付津貼團體醫療保險。2021年10月，員工李某因確診新型冠狀病毒肺炎住院治療，無法正常工作。經核實，保險公司于2022年12月28日支付失能津貼保險金10.04萬元。

案例解讀：團體保險本身具有保費低、保障高的特點，企業為員工定制全面的保障計劃，能有效抵御因突然疾病或意外等各類保險事故帶來的風險。本案被保險人在疫情嚴重高發期間確診新冠病毒肺炎，保險公司積極履行合同責任，在抗擊疫情方面提供醫療保險保障，有效緩解政府及企業的醫療負擔。

案例二十一

“百萬醫療保險”可提供墊付住院醫療費用的增值服務

2021年5月，鄭某因持續咳嗽異常，確診為肺癌。2021年5月至2022年12月期間，鄭某先后住院23次，每次均申請住院墊付，保險公司累計墊付23次，累計賠付103.13萬元。

案例解讀：百萬醫療保險具有低保費、高保障的特點，當發生重大疾病風險時，百萬醫療保險能有效解決高額醫療費用負擔。該類險種具有墊付住院醫療費用的增值服務，在符合條件的情況下由第三方機構提前墊付住院醫療費用，患者可以安心治療無后顧之憂。

案例二十二

“團體重疾保險”提高員工的歸屬感和醫療福利

2021年10月，某單位為員工投保團體重大疾病保險。2022年7月，鄭某因腹部不適前往醫院檢查，被確診為胃竇癌并進行治療。經核實，保險公司向鄭某賠付40萬元。

案例解讀：團體保險是一種保費低、保險計劃靈活的險種。團體保險的投保人是單位，被保險人是本單位身體健康、能正常工作或學習的在職職工，保障范圍包括意外、死亡、重疾、醫療等。在重疾發病率趨高的態勢下，投保團體重疾險可以將單位承擔的醫療費用風險合理轉移，提高員工的歸屬感和醫療福利。

案例二十三

“重疾保險”緩解醫療費用經濟壓力

2019年8月，譚某投保重大疾病保險。2022年7月在檢查時發現左肺陰影，后確診為肺癌。經核實，保險公司賠付100萬元。

案例解讀：重大疾病保險是以保險合同約定的疾病的發生作為給付保險金條件的保險，采用定額給付方式，一旦確診即按照保險合同約定的保險金額進行給付。

案例二十四

“重疾保險”為身患重病的孩子帶來希望之光

2022年8月，8歲的小朋友出現關節反復腫痛，且伴有低燒，經檢查診斷為“急性淋巴細胞白血病”。經核實，保險公司向監護人給付重疾保險金及陪護金合計101.2萬元，同時免繳剩余保險費1.48萬元。

案例解讀：惡性腫瘤已成為嚴重威脅兒童青少年健康成長的疾病，是我國兒童因病致殘和家庭因病致貧的重要原因。為幼兒購買足額的重疾險，如不幸罹患重疾，也能有足夠的費用堅持優質的治療方案，為孩子健康成長保駕護航。

案例二十五

多險種組合為不同疾病提供保險保障

2022年7月，符某不幸罹患乳腺癌，經審核屬于保險責任，截至2022年12月20日保險公司合計給付124.67萬元，其中重大疾病保險金69.83萬元、特定疾病保險金44萬元、住院醫療保險金10.84萬元。符某還將持續進行抗癌治療，醫療保險將繼續為其后續治療提供費用支持。

案例解讀：乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢，已躍居女性惡性腫瘤第一位，不僅嚴重威脅人們的身體健康，還加重家庭經濟負擔。多險種組合，為不同疾病提供全方位的保障。本案中的“特定疾病保險”是指專門針對女性高發疾病乳腺癌、宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等推出的特別險種，該類保險精準匹配不同群體不同階段的健康守護需求，具有低保費、高保障特點。

人壽保險篇

案例二十六

“兩全保險”是保障生存可領取、身故可賠付的險種

2004年3月至2011年1月，韓某多次投保兩全保險、年金保險。2021年8月，韓某不幸罹患多發性骨髓瘤、漿細胞白血病，2022年1月醫治無效死亡。經核實，保險公司給付131.95萬元。

案例解讀：兩全保險是一種保障生存可領取、身故可賠付的險種，俗稱“生死兩全”保險；年金保險是一種商業養老型保險，被保險人生存到一定年齡可領取年金作為養老補充。

案例二十七?

“團體定期壽險”助力精準扶貧

自2017年起，太保壽險每年均向某市某鄉村貧困戶贈送保險，保障貧困戶疾病、意外風險。2022年11月，貧困戶符某因病身故，經核實，保險公司賠付2萬元。

案例解讀：精準扶貧是國家推行的社會救助體系建設，保險公司積極履行社會責任，踐行有智慧有溫度的保險服務，對解決貧困戶的實際困難具有積極意義。